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Effet de doxazosine Système gastro-intestinal thérapeutique comme thérapie antihypertensive Troisième-ligne sur la pression artérielle et les lipides dans les pays anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Neil Chapman. FRCP; Choon Lan Chang. PhD; Björn Dahlof. MD, PhD; Peter S. Sever. FRCP; Hans Wedel. PhD; Neil R. Poulter. FRCP; au nom des enquêteurs ASCOT De l'Imperial College (N. C. C. L.C. P. S.S. N. R.P.), Londres, Royaume-Uni; Sahlgrenska University Hospital (de B. D.), Göteborg, Suède; et l'École nordique de santé publique (H. W.), Göteborg, Suède. Correspondance Dr N. Chapman, Centre international pour la santé circulatoire, Imperial College London, 59 N Wharf Rd, Londres W2 1PG, Royaume-Uni. E-mail neil. chapman imperial. nhs. uk Abstrait Background - Le rôle de la doxazosine dans le traitement de l'hypertension reste controversée. Méthodes et Résultats de Nous avons évalué les effets sur la pression artérielle (BP) et les paramètres biochimiques de la doxazosine GITS (système thérapeutique gastro-intestinal) en tant qu'agent antihypertenseur troisième ligne parmi les 10 069 participants à la pression anglo-scandinave Résultats cardiaques Trial-sang rabaissement Arm ( ASCOT-BPLA) dont BP est resté au-dessus de 140/90 mm Hg (130/80 mm Hg chez les personnes atteintes de diabète sucré). Parmi ceux qui ont reçu la doxazosine, l'âge moyen était de 63 ans (SD 9 ans), 79% étaient des hommes, et 32% avaient le diabète. Doxazosine a été lancé une médiane de 8 mois (intervalle interquartile 3 à 24 mois) après la randomisation et a été ajouté à une moyenne de 2,0 (SD 0,3) d'autres médicaments antihypertenseurs; la moyenne de départ et des doses finales étaient de 4,1 (SD 0,6) et 7,0 (SD 3.1) mg, respectivement. Pendant une période médiane de 12 mois (intervalle interquartile 4 à 31 mois) de traitement de doxazosine ininterrompue, au cours de laquelle d'autres traitements antihypertenseurs sont restés inchangés, signifie BP a chuté de 11,7 / 6,9 mm Hg (SD 18,8 / 9,6 mm Hg, P 0,0001) à partir de 158,7 / 89,2 mm Hg (SD 18,3 / 10,6 mm de Hg). Après l'addition de la doxazosine, 29,7% des participants ont atteint la cible BP. Il n'y avait pas d'excès apparent de l'insuffisance cardiaque chez les utilisateurs de doxazosine. Il ont été associés des effets favorables modestes sur les profils de lipides plasmatiques, mais une petite augmentation de la glycémie à jeun a été observée. Doxazosine a été généralement bien toléré, avec 7,5% des participants l'arrêt du médicament en raison d'événements indésirables, le plus souvent des vertiges, fatigue, maux de tête, et de l'œdème. Conclusions - alpha-bloquants ne sont plus recommandés comme thérapie d'appoint dans certaines lignes directrices de l'hypertension. Cependant, bien qu'ils soient nonrandomized et ne sont pas contrôlée par placebo, les résultats actuels suggèrent que la doxazosine est une troisième ligne agent antihypertenseur efficace et sans danger. A reçu 3 Septembre 2007; accepté 18 Avril 2008. introduction L'α-adrénergiques médicament bloquant doxazosine abaisse la pression artérielle (BP) efficace 1,2 et est signalé à améliorer les profils plasmatiques de lipides, sensibilité à l'insuline et le métabolisme du glucose. 3-5 Cependant, son utilisation comme médicament antihypertenseur de première ligne a diminué 6 depuis la publication des résultats de la branche de la doxazosine fin prématurément du traitement antihypertenseur et hypolipidémiant pour prévenir Heart Attack Trial (ALLHAT). Dans une comparaison randomisée avec chlorthalidone, ceux randomisés à la doxazosine avaient des taux plus élevés d'accident vasculaire cérébral (un point final secondaire) et l'insuffisance cardiaque congestive en particulier (un composant d'un composite point de fin de maladie cardiovasculaire secondaire) 7,8; toutefois considérablement l'interprétation ultérieure de ces résultats a varié,. 9-11 Bien qu'il existe des données limitées provenant d'essais randomisés évaluant doxazosine comme add-on thérapie, 12,13 alpha-bloquants ne sont plus recommandées dans certaines lignes directrices, 14 même si elles sont toujours indiqués dans les autres comme thérapie complémentaire ou pour la indication convaincante de l'hypertension chez les hommes avec une hypertrophie bénigne de la prostate. 15-17 Compte tenu de l'incertitude continue concernant l'utilisation de la doxazosine, nous avons effectué une analyse par observation de son efficacité et de la sécurité dans la pression anglo-scandinave Résultats cardiaques Trial-sang Abaisser Arm (ASCOT-BPLA), une grande échelle, étude randomisée contrôlée de thérapie dans laquelle les participants ont reçu doxazosine GITS (système thérapeutique gastro-intestinal) en tant que traitement de troisième ligne lorsque le médicament de l'étude précédente avait échoué à contrôler BP BP-abaissement. Perspective clinique p 48 Méthodes Population et traitement Étude ASCOT-BPLA était une étude multicentrique, internationale, randomisée comparant 2 étiquette ouverte régimes antihypertenseurs chez les patients hypertendus présentant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, mais pas d'antécédents de maladie coronarienne. L'étude était conforme aux lignes directrices de bonnes pratiques cliniques et a été réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Le protocole a été approuvé par les commissions d'examen éthique dans le Royaume-Uni et par l'éthique et les organes statutaires en Irlande et dans les pays nordiques. sujets participants ont donné un consentement éclairé écrit. Les méthodes d'étude et les principaux résultats ont été publiés précédemment. 18,19 En bref, les participants ont été assignés au hasard un traitement antihypertenseur basé sur amlodipine ou aténolol au lieu de médicaments antihypertenseurs existants. La thérapie a été titrée pour atteindre la cible BP 130/80 mm Hg chez les personnes atteintes de diabète sucré). Perindopril ou bendrofluméthiazide a été ajouté à l'amlodipine ou l'aténolol, respectivement, comme un agent de deuxième ligne, et la doxazosine GITS (Pfizer, New York, NY) a été ajouté comme un antihypertenseur troisième ligne commune (tableau 1). Tableau 1. ASCOT antihypertenseur algorithme de traitement Suivi et mesure BP Après randomisation, les visites de suivi de routine ont eu lieu après 6 semaines, 3 mois et 6 mois et tous les 6 mois par la suite, avec des visites supplémentaires si nécessaire. A chaque visite, BP a été mesurée par des protocoles standards et des dispositifs semi-automatiques validés (Omron HEM705CP, Omron Healthcare, Inc, Bannockburn, Illinois). 20 Trois mesures assises ont été faites après un repos d'au moins 5 minutes, et la moyenne des 2 dernières mesures ont été utilisées dans les analyses. La présente BP analyses inclus tous les participants qui ont été prescrits doxazosine et qui avaient des mesures valides BP à la fois avant de commencer et pendant le traitement de la doxazosine. Pré-doxazosine BP a été définie comme celle enregistrée sur la doxazosine jour a été prescrit ou la mesure avant le plus proche; le traitement BP a été définie comme celle enregistrée à la dernière visite de l'étude, la date à laquelle la doxazosine a été interrompu (de façon permanente ou pour ≥3 jours) si cette fin d'étude précédé, ou la date de tout changement à d'autres traitements antihypertenseurs (médicaments ou dosages) si cela a précédé l'un des autres événements. Si aucune mesure était disponible à ces dates, la mesure la plus récente sur le traitement a été utilisé. Où doxazosine a été prescrit pour 1 période, (par exemple, si interrompu pour ≥3 jours pour une raison quelconque), seule la première période continue d'utilisation a été inclus dans les analyses. Mesures et analyses biochimiques Des échantillons de sang (idéalement à jeun) ont été prises au début de l'étude, 6 mois plus tard, et ensuite chaque année pour la mesure des profils lipidiques sodium, potassium, de créatinine, le glucose, et à 1 de 2 laboratoires centraux. Les analyses présentées ici ont été limitées aux participants avec des données biochimiques disponibles à la fois avant et pendant le traitement de la doxazosine. Les analyses de lipides ont été limités à des sujets chez lesquels les deux échantillons ont été prélevés alors qu'ils étaient à jeun, ainsi que pour la période de traitement en continu au cours de laquelle il n'y a eu aucun changement dans d'autres traitements antihypertenseurs et aucune utilisation de la thérapie hypolipidémiant. Cependant, les analyses ont fait comprendre non seulement les participants qui ont pris aucun traitement hypolipidémiant pendant ASCOT, mais aussi ceux qui ont commencé cette thérapie à un moment donné après le jeûne sur doxazosine échantillon de sang avait été prélevé. Les analyses de jeûne de glucose ont été limités à ceux sans diabète avant qu'ils ont commencé à prendre doxazosine et à la période de traitement en continu au cours de laquelle il n'y a eu aucun changement dans les traitements ou l'utilisation de médicaments hypoglycémiants antihypertenseurs. La durée du traitement de la doxazosine pour des analyses biochimiques a été mesurée à partir du début du traitement jusqu'à ce que le dernier test de validité du sang avant la fin de l'étude, l'arrêt de la doxazosine (si elle est antérieure à la présente), soit avant tout changement dans d'autres traitements tels que décrits ci-dessus. Pour ceux qui ont développé un diabète sucré d'apparition, la durée du traitement pour les analyses de glucose était jusqu'à ce que le dernier test sanguin valide avant ce diagnostic. Les événements indésirables L'information a été régulièrement enregistré sur les événements indésirables (EI) à chaque visite d'étude, et on a demandé aux enquêteurs d'enregistrer leur opinion sur la causalité (médicament à l'étude, d'autres médicaments, ou une condition concurrente ou d'une maladie). Parce que les enquêteurs ne sont pas tenus de faire la distinction entre la doxazosine et d'autres médicaments à l'étude comme étant la cause des effets indésirables, les analyses actuelles sont limitées à celles qui ont abouti à l'arrêt de la doxazosine. Cependant, les analyses ne comprennent EI qui se sont produits à tout moment lors de l'utilisation de la doxazosine (pas seulement pendant la période d'évaluation BP). L'insuffisance cardiaque est un point secondaire prédéterminé de fin en ASCOT (plutôt que d'un AE) et a été analysé séparément. Il a été défini et évalué rigoureusement selon des critères stricts. Pour un diagnostic de l'insuffisance cardiaque à faire, les enquêteurs ont dû confirmer ce qui suit: (1) la présence de ≥2 nouveaux symptômes (par exemple, dyspnée au repos ou à l'effort ou orthopnée) et / ou des signes (par exemple, des râles pulmonaires, troisième coeur , œdème périphérique sonore, élévation de la pression veineuse jugulaire) et / ou la réponse au traitement (diurèse et le soulagement symptomatique) avec diurétique de l'anse; (2) ≥1 enquête anomalie (par exemple, des anomalies typiques sur la radiographie pulmonaire ou une preuve de altération de la fonction ventriculaire gauche à l'échocardiographie, le balayage d'acquisition multigated ou angiographie coronaire); et (3) une déclaration d'un diagnostic de l'insuffisance cardiaque par le médecin traitant. Il n'y avait pas d'exigence que le patient soit hospitalisé. Les détails de tous les cas suspects ont été examinés de façon indépendante par 2 membres de l'essai final Comité Point, qui a fourni toutes les informations disponibles, y compris des énoncés narratifs, des notes cliniques, les résultats des enquêtes, et les certificats de décès et les rapports d'autopsie le cas échéant. Si ces membres ont échoué à se mettre d'accord sur la classification des cas suspects, ils ont été examinés par le comité de 4 membres complet, et une décision a été prise par consensus. Les analyses actuelles se réfèrent à tous les diagnostics validés d'insuffisance cardiaque et ne sont pas limités à ceux qui ont abouti à l'arrêt de la doxazosine. Analyse statistique Dans-sujet des changements dans BP et les paramètres biochimiques ont été évalués avec des tests t de Student 2-tailed appariés. Les changements dans les sous-groupes de participants ≤60 ans et 60 ans au début de l'étude, les hommes et les femmes, un groupe randomisé (aténolol ou d'une thérapie à base d'amlodipine), ceux avec et sans diabète, et les personnes avec et sans syndrome métabolique ont été comparés avec ANCOVA ajusté pour le pré-doxazosine BP. Ajustements pour les facteurs confondants potentiels supplémentaires (âge, sexe et indice de masse corporelle) ont également été réalisées. L'insuffisance cardiaque analyses comparé les taux bruts d'insuffisance cardiaque qui se sont produits à tout moment au cours de l'étude parmi ceux qui a fait et n'a pas reçu de doxazosine et les taux pour 1000 personnes-années au cours du traitement de la doxazosine avec des taux parmi ceux qui n'a jamais reçu la doxazosine. En outre, afin de minimiser le biais associé à la censure non aléatoire causé par les participants en cours d'arrêt doxazosine en raison de symptômes prodromiques de l'insuffisance cardiaque (par exemple, œdème), les taux pour 1000 années-patients ont été comparés entre les utilisateurs de doxazosine à partir du moment de l'initiation jusqu'à ce que le développement de l'insuffisance cardiaque ou à la fin du procès et ceux qui n'a jamais reçu la doxazosine. Hypothèses des tests et des modèles statistiques ont été évalués. Les auteurs ont eu accès aux données et de prendre la pleine responsabilité de son intégrité. Tous les auteurs ont lu et accepté le manuscrit écrit. Résultats participants à l'étude PERSPECTIVE CLINIQUE
